去偽存真,警惕真性頸性眩暈

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作者:易昕 黃渤 邱樹衛

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頭暈這一主訴在神經內科實屬常見,患者描述完症狀後常「提醒」醫生他/她有頸椎病,再自我分析是頸椎壓迫了血管。

然而,近幾年較多研究和科普在不斷糾正頸性眩暈這一概念,簡而言之就是「頸性眩暈」 已逐漸被拋棄,因其實屬罕見病!從相關數據來看,得上「頸性眩暈」的機率和中五百萬彩票差不多。

舉個栗子

近期《Neurology》上發表的一篇以真實頸性眩暈起病,造成椎動脈血流動力學改變後所致後循環梗死的病例[1]。

若一定要說個意義,那就是提醒臨床醫生排除假頸性眩暈,鑑別出真頸性眩暈。

24歲男性,既往體健。

因「間歇性眩暈,頭轉向左側後加重1周」就診,急診就診時出現復視及方向障礙,自訴1月前也出現過類似症狀。

查體可見輕度認知障礙及右側輕癱。

入院後完善相關檢查:頭顱CT示C1先天性未聯合(圖1A);頸椎CT示C2、C3椎體融合(圖1B);CTA示右側椎動脈在C2橫突孔出口處出現假性動脈瘤(圖1C);頭顱MRI示左側丘腦及雙側中腦背側梗死灶(圖1D、E),右側小腦陳舊性梗死灶(圖1F)。

實驗室檢查如血常規、生化、肝功能,心電圖等均未見明顯異常。

圖1 A:頭顱CT示C1先天性未聯合;B:頸椎CT示C2、C3椎體融合;C:CTA示右側椎動脈在C2橫突孔出口處出現假性動脈瘤;D:頭顱MRI示左側丘腦梗死;E:頭顱MRI示雙側中腦背側梗死;F:右側小腦陳舊性梗死灶[1]

最終診斷為Bow Hunter's syndrome(BHS),予阿司匹林口服,約1周後新發小腦梗死再次入院。

完善DSA術示右椎動脈假性動脈瘤,考慮為患者轉頸時其頸椎骨畸形所致機械性損傷所致,且也認為是後循環梗死的血栓來源。

Bow Hunter's綜合徵(BHS)

Bow Hunter's syndrome(BHS)是指在頭頸旋轉或伸展過程中導致椎動脈的機械性閉塞或狹窄,是一種罕見的症狀性椎-基底動脈供血不足,也稱為旋轉性椎動脈閉塞綜合症。

最早由Sorensen 在1978年提出,報導一例因獵鹿彎腰後繼發後循環梗死,出現了延髓背外側綜合徵及錐體束征,貼切的命名為弓獵綜合症[2]。

最常見的臨床症狀包括位置性眩暈、構音障礙、吞咽困難、噁心、暈厥,甚至後循環腦梗死[3]。

其病因可分為原發性及繼發性[4],原發性如異常骨結構、椎間盤突出、頸部肌肉肥大或腫瘤等;繼發性如頸椎病手術、動脈瘤術、頭外傷等。

有研究統計142名BHS患者,骨贅及骨刺為其最常見病因[1]。

造成後循環梗死的機制包括血液動力學改變或血栓形成。

據統計[4],BHS患者男女比為2:1,不同研究得出發病年齡不同,範圍在53-58.3歲。

Rastogi等分析了153名患者得出寰樞椎(C1-C2)關節(約椎動脈V3段水平)受累最多[4],明顯高於其他椎動脈水平(p<0.0001)。

其原因可能和頸部血管解剖位置有關。

椎動脈(VA)行程分為四段(圖2):近段、橫突段、遠段及顱內段。

其橫突段穿過第6頸椎以上各頸椎橫突孔,經過寰枕關節、枕骨大孔入顱。

寰枕關節為頸部轉動的主要著力點,而椎動脈相對固定,故認為此解剖結構是較易造成椎動脈損傷或閉塞的因素。

圖2 Duus腦供血動脈(頸總動脈,椎動脈)的硬膜外走行

關於BHS的診斷及治療,目前仍無指南明確推薦。

其診斷金標準需依靠DSA,提示患者轉頸時出現相應神經定位體徵及責任血管狹窄或閉塞(圖3)[5],結合CT/CTA、MRI/MRA發現頸椎骨結構異常、顱內梗死部位來協助診斷。

圖3 DSA示A:C2橫突裂孔處未閉塞的左椎動脈;B:頭轉向右側時完全閉塞的左椎動脈[5]

治療上首要需要保證頸部固定,避免轉頸運動,如使用頸托固定;其次使用抗凝或抗聚藥物作為腦卒中二級預防治療;必要時外科手術治療,如椎動脈減壓術、C1、C2糾正融合術等。

小 結

BHS為頭頸旋轉或伸展過程中導致椎動脈的機械性閉塞或狹窄,導致症狀性椎-基底動脈供血不足,臨床上雖為罕見,但醫師仍需要從一堆假性頸性眩暈中區分出真性頸性眩暈,根據其起病特點,藉助CT/CTA、MRI/MRA、DSA等協助診斷,做到早診斷、早治療,儘可能避免致殘、致死性臨床結局。

參考文獻:

[1]Jadeja N, Nalleballe K: Pearls & Oy-sters: Bow hunter syndrome: A rare cause of posterior circulation stroke: Do not look the other way. Neurology 2018, 91(7):329-331.

[2]Sorensen BF: Bow hunter's stroke. Neurosurgery 1978, 2(3):259-261.

[3]Strickland BA, Pham MH, Bakhsheshian J, Russin JJ, Mack WJ, Acosta FL: Bow Hunter's Syndrome: Surgical Management (Video) and Review of the Literature. World neurosurgery 2017, 103:953 e957-953 e912.

[4]Duan G, Xu J, Shi J, Cao Y: Advances in the Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Bow Hunter's Syndrome: A Comprehensive Review of the Literature. Interventional neurology 2016, 5(1-2):29-38.

[5]Saadi A, Klein JP: Bow Hunter's Syndrome. The Neurohospitalist 2018, 8(3):160.

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